[서식 1]

광주광역시 청소년지원사업 공모신청서

사 업 명	□ 1. 위기청소년지원 □ 2. 청소년활동지원				접수번호
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신 청 인	법인(단체)명
	성명(대표자)		법인(단체) 등록번호
	소 재 지		전화번호
신청내용	사 업 명
	신 청 액
	사업기간
	사업내용 (요약)
본 단체는 광주광역시 청소년육성 및 지원에 관한 조례 제21조, 제22조 및 동 조례 시행규칙 제4조의 규정에 의하여 2023년도 청소년육성기금을 지원받고자 다음과 같이 신청합니다. 첨부 1. 법인(단체) 소개서 1부. 2. 사업계획서 및 사업계획 요약서 1부. 3. 서약서 1부. 4. 청소년 건전육성관련사업 추진 실적 1부. 5. 법인허가증(또는 단체등록증) 사본 1부. 6. 고유번호증 사본 1부. 7. 법인등기부등본 및 정관 1부 8. 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 1부. 9. 기타 증빙자료 2023년 월 일 [신청인] 기관ㆍ단체명 : 대표자성명 : □ 광주광역시장 귀하

[서식 2]

법인(단체)소개서

○○○○-법인(단체)명 (예시)
주 소 및 연 락 처	○ 주 소 : (우편번호 - )
	○ 전 화 : 062- - ○ 지원사업담당 : ○ FAX : 062- - ○ E-mail : ○ 인터넷홈페이지 :
설립목적	○ 우리 사회의 ○○○○와 균형있는 ○○○○을 실현하기 위한 ○○○○을 전개함으로써 ○○○○○○ 기틀 마련
법인(단체) 연혁	○ ’81.11. 8 ○○○ 창립 ○ ’88. 6.15 ○○○○사단법인설립허가
인력현황	○ 대표자 : (공동대표인 경우 모두기재) ○ 회원수 : 명								○사무국 직원수 : 명 (회장 1, 사무국장 1, 부장 2, 직원 1 등)
조직도표
		※작성예시						회 장
								상임이사
								사무국장
		재 정			정책기획			모 니 터			홍 보
2023 예산현황	○ 예산총액 : 천원 ※ 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %), 정부보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
2023 주요사업계 획	○ ○ ○ ○
2022 추진사업	○ ○ ○ ○

※ 첨부 : 법인(단체) 등기부 등본(단체는 등록증) 및 정관 각 1부.

[서식 3]

광주광역시청소년육성기금 활용

2023년 ◯◯◯◯◯◯ 사업계획서

1. 사업개요  ※ 사업목적, 추진기간, 장소, 참여(수혜)대상, 주요내용 및 방법 등 기재

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2. 소요예산

❍ 총사업비 :	천원(100%)

- 보조금 :	천원 (    %)

- 자부담 :	천원 (    %)

❍ 지출항목별(비목) 집행계획

지출항목(비목)		금 액	산 출 내 역
총 계		천원( %)
보조금	소계	천원( %)
	홍보비	천원( %)	· ·
	○○○		· ·
자부담	소계	천원( %)
	홍보비	천원( %)	· ·
	○○○		· ·

※ 지출항목(비목)은 세부사업별 집행성격에 맞춰 구분 작성, 산출내역은 산출근거를 상세히 작성

※ 지출항목에 동일건으로 소요되는 경비를 보조금과 자부담으로 일정부분 분할, 편성할 수 없음

(예시) 포스터 제작시 총 지출액(100만원 소요)을 보조금 및 자부담 각 50만원씩 계상 불가

3. 세부추진계획

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4. 자체평가 계획

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5. 기대효과

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[서식 4]

2023년 ◯◯◯◯◯◯ 사업계획 요약서

※ 사업목적, 취지 등 요약 설명

□ 사업개요

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□ 세부 추진내용

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□ 소요예산

합 계	보 조 금	자 체 부 담	기 타

[서식 5]

청소년 건전육성관련 사업 추진실적

연도별	운영개요 및 주요성과	사업내용 및 추진실적	비 고 (주관기관)
2022년	◦ 사업명, 예산액(자부담포함) 등	◦ ◦
2021년	◦	◦ ◦
2020년	◦	◦ ◦

[서식 6]

위     임     장

대표자	성 명		생년월일
	주 소
	업 체 명		연 락 처
대리인	성 명		생년월일
	주 소
	업 체 명		연 락 처	☎ H.P:
광주광역시에서 시행하는 「2023년도 청소년지원사업 추진」사업 공모에 응모함에 있어 상기인을 업체의 대표자 또는 응모자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2023년 월 일 대 표 자 : (인) 대 리 인 : (인) 광주광역시장 귀하
※ 1. 첨부서류 : 재직증명서 1부 2. 위임장에 사용하는 대표자의 도장은 사용인감과 같아야 함 3. 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응모자 본인이 모든 책임을 짐

[서식 7]

서  약  서

단위사업명 :

주       소 :

법인(단체)명 :

우리 법인 · 단체는 청소년육성기금 활용 2023년도 청소년지원사업 공모 관련 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙자료는 신의성실 원칙에 입각하여 작성 제출하며, 만일

허위 기재사항이 확인될 경우에는 참가자격을 포함하여 공모 선정된 경우에도 취소

등의 조치를 하여도 이의를 제기하지 않는다.

2. 「지원사업 심사위원회」의 평가방법 및 평가기준, 평가결과를 존중하고 겸허히

수용하겠으며, 이와 관련하여 추후 어떠한 이의도 제기하지 않는다.

3. 제출된 서류는 일체 반환청구 요구를 하지 않겠으며 지원단체로 선정될 경우 사업

계획서 내용을 성실히 이행함은 물론 이와 관련된 조례 등 관련규정을 준수할 것을

확약하고 서약서를 제출합니다.

2023.     .       .

대 표 자 :          (인)

광주광역시장 귀하

[서식 8]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식]
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 의 취업자으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3, 제29조의4 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2021년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하

연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명
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