[첨부1]

수 강 신 청 서
신청인	성 명				주민등록번호		-
					※여행자보험 가입을 위해 필요합니다.
			H.P
			Tel
			E-mail
			주 소
소 속
자격증		취득년월		자 격 명		발급기관
경력 및 교육연수		기 간		업무(과정명)		해 당 기 관		직 위
참여동기 (교육계획)
상기 본인은 광주·전남·제주·전북녹색환경지원센터가 주관하는 『기후ㆍ환경강사 양성 교육』 참여를 위와 같이 신청합니다. 2014년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주·전남·제주·전북녹색환경지원센터장 귀중
< 개인정보 제공 및 활용 동의서 > 1. 본인은 광주·전남·제주·전북녹색환경지원센터가 주관하는 환경교육 신청에 관련하여 본인의 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일 등)를 교육 목적으로 활용하는데 동의합니다. 2. 본인은 동의서에 따른 개인정보의 제공에 있어서 개별정보 제공 시 마다 매번 본인에게 통보하지 않고 제공할 수 있음에 동의하며, 본 동의서는 귀 기관이 본인으로부터 본 동의를 취소하는 서면을 수령할 때까지 유효함에 동의합니다. < 교육 참여 면책동의서 > 본인은 환경교육 참여 중에 본인의 부주의로 인해 발생할 수 있는 사고, 즉 개인적인 부상, 재산상의 피해, 의학적인 사고 등 어떠한 상황이 발생하더라도 강사와 주관하는 관계자 및 관계기관에 대해 면책은 물론, 책임전가를 하지 않을 것을 서약합니다. 2014년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 광주·전남·제주·전북녹색환경지원센터장 귀중