[표지]

접수일자	2023. . .
접수번호

2023 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업 참여 신청서

기 업 명
신 청 인
연 락 처

서식 제1호	사업신청서

2023 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업 참 여 신 청 서
기업개요	기 업 명			대표자	성 명						휴대폰
					생년월일						이메일
	주소	우편번호( - )
	사업자등록번호			홈페이지주소			http://
	사업자등록일			설립년월일			yyyy-mm-dd
	업 종			업 태
	구 분	□ (예비)사회적기업 □ (사회적)협동조합 □ (예비)마을기업 □ 자활기업 ※중복체크가능
	담 당 자 (수행 책임자)	소속부서				직 위
		성 명				e-mail
		연 락 처				휴대전화
기업 현황	매출액	2020년 : 천원		2021년 : 천원						2022년 : 천원
	종업원수 (4대보험가입 기준)	2020년 : 명		2021년 : 명						2022년 : 명
광주사회적경제지원센터의 2023 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업의 제반사항을 준수하고 본 사업을 성실히 수행할 것을 약속하며 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 (기업명) 대 표 : (직인) 광주사회적경제지원센터장 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증 2. 사회적경제기업 증빙서류(지정서, 인증서, 선정서 등) 3. 국세 및 지방세 완납증명서 4. 2023 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업 신청서 5. 신청기업 현황 6. 유형별 신청기업 현황 7. 사업계획서 8. 대표자 (사업책임자) 인적사항 9. 신청기업 유급근로자 명부 10. 사회적경제 선도기업 신청요건 검토 확인서 11. 개인정보 이용동의서 12. 최근 3년간 재무제표(20년~22년)) 13. 당사자조직 활동 확인서 ※ 필수서류 미비 시 심사 대상 제외 ※ 파일형식은 hwp(한글), pdf 형식만 인정, 서류 순서대로 알집 압축후 전송 (2023 선도기업 지원사업_기업명.zip)

※ 해당자료는 심사자료로 활용될 예정이므로 정확하고 상세히 기재해 주시기 바랍니다.

※ 붉은색으로 표기된 안내문구 및 파란색으로 표기된 예시는 모두 삭제 후 기재·제출하여 주시기 바랍니다.

서식 제2호	신청기업 현황

2023 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업 신청기업 현황
기 업 명			대 표 자		설 립 일
주 요 연 혁		○ ○ ○ ○

□ 주요사업내용

○ 사업의 추진 성과(실적 중심)

연도	2020	2021	2022	2023(예정)	증가율(%)
매출액
상시종업원수

○ 주요 제품 및 서비스의 종류 및 단가

구 분		단가(금액)	비 고
제품
서비스

○ 향후 사업 추진계획

-

□ 인증 및 수상 실적

○ 지식재산권 출원·등록 실적

NO	구분 (출원/등록)	출원등록자	특허 /프로그램명	국가명	출원등록일	출원(등록)번호	비고

○ 국내·외 인증 획득 현황

NO	인증명	기술명	인증연도(기간)	비고

※ ISO인증 , 친환경인증, 사회적경제, 지속가능경영 등

□ 주요 판매처

○ 오프라인

-

○ 온라인 ※온라인판매처 URL입력

-

□ 고용 현황

○ 최근 3년간 고용인원 (4대보험 가입 상근인력)                          (단위:명)

구 분	총 고용 인원	취 약 계 층					일반
		노인	장애인	저소득층	장기 미취업	기타
2021년(12월)
2022년(12월)
2023년(3월)

※ 비상근 인력 00명

○ 2023년 신규고용 인원 (4대보험 가입 상근인력)                         (단위:명)

구분	재직자	퇴사자	신규채용	비고
2022(12월 말 기준)
2023(3월 말 기준)

○ 급여수준 (월 평균 급여액 = 연간 총급여액 ÷ 근로자 수 ÷ 12개월 )

급여지급방법	월 평균 급여액	월 평균 근로시간
호봉제 / 연봉제 / 시간제 등	000천원	00시간

※ 비고. 대표자 및 근로자가 아닌 임원의 급여는 제외

○ 정규직 비율 (            %)

※ 비고. 정규직인원÷전체 임금근로자×100=(정규직비율%)

□ 이익 분배방식

○ 이익분배 방식과 수익금 사용계획

-

-

서식 제3호	유형별 신청기업 현황

(예비)사회적기업

이사회

현황

구분	이름	비고
대표이사
이사
감사

※ 비고. 대표이사, 직원, 소비자, 외부전문가, 기타 등으로 구분하여 작성

재정

현황

○ 유동비율  (* 2022년 12월말 기준 재무제표에 따라 작성)

[유동자산(           )원 ÷ 유동부채(          )원] × 100 = (     )%

예시)[eqn: LEFT [ {유동자산(100,000,000)원} over {유동부채(50,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(200.0)%]

○ 자본잠식율  (* 2022년 12월말 기준 재무제표에 따라 작성)

{[자본금(             )원 – 자기자본(           )원]

÷ 자본금(              )원} × 100 = (     )%

예시)[eqn: LEFT { {LEFT [ 자본금(100,000,000)원-자기자본(50,000,000)원 RIGHT ]} over {자본금(100,000,000)원} RIGHT } TIMES 100=(50.0)%]

○ 매출액

[2020년 매출총액(               )원/12월 +

2021년 매출총액(               )원/12월 +

2022년 매출총액(               )원/12월] ÷ 3년 = (              )원

예시)[eqn: LEFT [ pile{pile{2020년`매출총액(120,000,000)원/12월`+#2021년`매출총액(240,000,000)원/12월`+}#2022년`매출총액(360,000,000)원/12월} RIGHT ] ÷`3년`=`(24,000,000원)]

○ 매출증가율

[2022년 매출액(              )원 － 2021년 매출액(             )원]

÷ 2021년 매출액 (             )원 × 100 = (        )%

예시)[eqn: LEFT [ {2022년`매출액(360,000,000)원-2021년`매출액(240,000,000)원} over {2021년`매출액(240,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(50.0)%]

○ 영업이익

[2020년 영업이익(                )원/12월 +

2021년 영업이익(                )원/12월 +

2022년 영업이익(                )원/12월] ÷ 3년 = (             )원

예시)[eqn: LEFT [ pile{pile{2020년`영업이익(12,000,000)원/12월`+#2021년`영업이익(24,000,000)원/12월`+}#2022년`영업이익(36,000,000)원/12월} RIGHT ] ÷`3년`=`(2,400,000원)]

○ 영업이익증가율

[2022년 영업이익(             )원 － 2021년 영업이익(            )원]

÷ 2021년 영업이익  (            )원 × 100 = (        )%

예시)[eqn: LEFT [ {2022년`영업이익(36,000,000)원-2021년`영업이익(24,000,000)원} over {2021년`영업이익(24,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(50.0)%]

핵심

고객

구분	핵심고객	비고
B2G	※공공기관, 공사, 공단, 출연기관 등
B2B	※일반기업 등
기타

사회적

경제

조직

과의

협력

실적

○ 협동조합, 사회적기업, 마을기업 등 사회적경제기업과 협력 및 협업한 활동실적

기관(기업)명	협력내용 (금액포함)	비고

※ 비고

1) 증빙자료(계약서, 영수증 등)로 확인가능한 공동사업, 상호거래, 사업 지원 등의 활동  실적만 작성

2) 비고란에 공동사업, 상호거래, 사업 지원, 기타로 구분하여 작성

*증빙자료 미제출시 불인정

지역

사회

공헌

실적

○

○

○

※ 비고

1) 사업보고서, 언론 홍보 자료 등으로 확인 가능한 지역사회 공헌 활동 실적만 작성하고, 관련 자료 첨부로 제출

2) 매출액 대비 연간 지역사회 투자액을 알 수 있도록 공헌활동에 투자한 금액도 표기

*증빙자료 미제출시 불인정, 사회공헌 실적, 지역사회 협력 기부영수증 등등 자료 제출

참여

○ 의사결정과정에서 조합원의 참여정도

- 총회 및 임시총회 등 의사결정기구의 개최 현황

일시	명칭	총원	참가자 수

○ 교육 및 훈련의 직원과 조합원의 참여

일시	명칭	총원	참가자 수

*증빙자료 미제출시 불인정

(사회적)협동조합

이사회

현황

구분	이름	비고
대표이사
이사
감사

※ 비고. 대표이사, 직원, 소비자, 외부전문가, 기타 등으로 구분하여 작성

조합원

명부

※ 비고. 조합원 명부는 신청기업 자유 양식으로 별도 첨부

재정

현황

○ 유동비율  (* 2022년 12월말 기준 재무제표에 따라 작성)

[유동자산(           )원 ÷ 유동부채(          )원] × 100 = (     )%

예시)[eqn: LEFT [ {유동자산(100,000,000)원} over {유동부채(50,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(200.0)%]

○ 자본잠식율  (* 2022년 12월말 기준 재무제표에 따라 작성)

{[자본금(             )원 – 자기자본(           )원]

÷ 자본금(              )원} × 100 = (     )%

예시)[eqn: LEFT { {LEFT [ 자본금(100,000,000)원-자기자본(50,000,000)원 RIGHT ]} over {자본금(100,000,000)원} RIGHT } TIMES 100=(50.0)%]

○ 매출액

[2020년 매출총액(               )원/12월 +

2021년 매출총액(               )원/12월 +

2022년 매출총액(               )원/12월] ÷ 3년 = (              )원

예시)[eqn: LEFT [ pile{pile{2020년`매출총액(120,000,000)원/12월`+#2021년`매출총액(240,000,000)원/12월`+}#2022년`매출총액(360,000,000)원/12월} RIGHT ] ÷`3년`=`(24,000,000원)]

○ 매출증가율

[2022년 매출액(              )원 － 2021년 매출액(             )원]

÷ 2021년 매출액 (             )원 × 100 = (        )%

예시)[eqn: LEFT [ {2022년`매출액(360,000,000)원-2021년`매출액(240,000,000)원} over {2021년`매출액(240,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(50.0)%]

○ 영업이익

[2020년 영업이익(                )원/12월 +

2021년 영업이익(                )원/12월 +

2022년 영업이익(                )원/12월] ÷ 3년 = (             )원

예시)[eqn: LEFT [ pile{pile{2020년`영업이익(12,000,000)원/12월`+#2021년`영업이익(24,000,000)원/12월`+}#2022년`영업이익(36,000,000)원/12월} RIGHT ] ÷`3년`=`(2,400,000원)]

○ 영업이익증가율

[2022년 영업이익(             )원 － 2021년 영업이익(            )원]

÷ 2021년 영업이익  (            )원 × 100 = (        )%

예시)[eqn: LEFT [ {2022년`영업이익(36,000,000)원-2021년`영업이익(24,000,000)원} over {2021년`영업이익(24,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(50.0)%]

구분	핵심고객	비고
B2G	※공공기관, 공사, 공단, 출연기관 등
B2B	※일반기업 등
기타

핵심

고객

사회적

경제

조직

과의

협력

실적

○ 협동조합, 사회적기업, 마을기업 등 사회적경제기업과 협력 및 협업한 활동실적

기관(기업)명	협력내용 (금액포함)	비고

※ 비고

1) 증빙자료(계약서, 영수증 등)로 확인가능한 공동사업, 상호거래, 사업 지원 등의 활동   실적만 작성

2) 비고란에 공동사업, 상호거래, 사업 지원, 기타로 구분하여 작성

*증빙자료 미제출시 불인정

지역

사회

공헌

실적

○

○

○

※ 비고

1) 사업보고서, 언론 홍보 자료 등으로 확인 가능한 지역사회 공헌 활동 실적만 작성하고, 관련 자료 첨부로 제출

2) 매출액 대비 연간 지역사회 투자액을 알 수 있도록 공헌활동에 투자한 금액도 표기

*증빙자료 미제출시 불인정, 사회공헌 실적, 지역사회 협력 기부영수증 등등 자료 제출

참여

○ 의사결정과정에서 조합원의 참여정도

- 총회 및 임시총회 등 의사결정기구의 개최 현황

일시	명칭	총원	참가자 수

○ 교육 및 훈련의 직원과 조합원의 참여

일시	명칭	총원	참가자 수

*증빙자료 미제출시 불인정

마을기업 (1)

이사회

현황

구분	이름	비고
대표이사
이사
감사

※ 비고. 대표이사, 직원, 소비자, 외부전문가, 기타 등으로 구분하여 작성

재정

현황

○ 유동비율  (* 2022년 12월말 기준 재무제표에 따라 작성)

[유동자산(           )원 ÷ 유동부채(          )원] × 100 = (     )%

예시)[eqn: LEFT [ {유동자산(100,000,000)원} over {유동부채(50,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(200.0)%]

○ 자본잠식율  (* 2022년 12월말 기준 재무제표에 따라 작성)

{[자본금(             )원 – 자기자본(           )원]

÷ 자본금(              )원} × 100 = (     )%

예시)[eqn: LEFT { {LEFT [ 자본금(100,000,000)원-자기자본(50,000,000)원 RIGHT ]} over {자본금(100,000,000)원} RIGHT } TIMES 100=(50.0)%]

○ 매출액

[2020년 매출총액(               )원/12월 +

2021년 매출총액(               )원/12월 +

2022년 매출총액(               )원/12월] ÷ 3년 = (              )원

예시)[eqn: LEFT [ pile{pile{2020년`매출총액(120,000,000)원/12월`+#2021년`매출총액(240,000,000)원/12월`+}#2022년`매출총액(360,000,000)원/12월} RIGHT ] ÷`3년`=`(24,000,000원)]

○ 매출증가율

[2022년 매출액(              )원 － 2021년 매출액(             )원]

÷ 2021년 매출액 (             )원 × 100 = (        )%

예시)[eqn: LEFT [ {2022년`매출액(360,000,000)원-2021년`매출액(240,000,000)원} over {2021년`매출액(240,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(50.0)%]

○ 영업이익

[2020년 영업이익(                )원/12월 +

2021년 영업이익(                )원/12월 +

2022년 영업이익(                )원/12월] ÷ 3년 = (             )원

예시)[eqn: LEFT [ pile{pile{2020년`영업이익(12,000,000)원/12월`+#2021년`영업이익(24,000,000)원/12월`+}#2022년`영업이익(36,000,000)원/12월} RIGHT ] ÷`3년`=`(2,400,000원)]

○ 영업이익증가율

[2022년 영업이익(             )원 － 2021년 영업이익(            )원]

÷ 2021년 영업이익  (            )원 × 100 = (        )%

예시)[eqn: LEFT [ {2022년`영업이익(36,000,000)원-2021년`영업이익(24,000,000)원} over {2021년`영업이익(24,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(50.0)%]

핵심

고객

구분	핵심고객	비고
B2G	※공공기관, 공사, 공단, 출연기관 등
B2B	※일반기업 등
기타

사회적

경제

조직

과의

협력

실적

○ 협동조합, 사회적기업, 마을기업 등 사회적경제기업과 협력 및 협업한 활동실적

기관(기업)명	협력내용 (금액포함)	비고

※ 비고

1) 증빙자료(계약서, 영수증 등)로 확인가능한 공동사업, 상호거래, 사업 지원 등의 활동   실적만 작성

2) 비고란에 공동사업, 상호거래, 사업 지원, 기타로 구분하여 작성

*증빙자료 미제출시 불인정

지역

사회

공헌

실적

○

○

○

※ 비고

1) 사업보고서, 언론 홍보 자료 등으로 확인 가능한 지역사회 공헌 활동 실적만 작성하고, 관련 자료 첨부로 제출

2) 매출액 대비 연간 지역사회 투자액을 알 수 있도록 공헌활동에 투자한 금액도 표기

*증빙자료 미제출시 불인정, 사회공헌 실적, 지역사회 협력 기부영수증 등등 자료 제출

참여

○ 의사결정과정에서 회원의 참여정도

- 총회 및 임시총회 등 의사결정기구의 개최 현황

일시	명칭	총원	참가자 수

○ 교육 및 훈련의 직원과 조합원의 참여

일시	명칭	총원	참가자 수

*증빙자료 미제출시 불인정

마을기업 (2)

출자금

비중

○ 전체 출자금 중 지역주민의 출자금 비중(공고일 전월 말일 기준)

- 지역주민 출자금(       )원/출자금 총액(        )원*100=(     )%

연번	출자자	출자금액	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
총계

비고.

1) 비고란에 지역주민 여부를 O, X로 표기

2) 주식회사의 경우, 자본금을 출자금으로 간주

3) 지역주민은 실제 거주지 주소가 아닌 사업장 주소로 인정된 지역주민은 제외

근로

활동

실적

○ 출자자의 근로활동 실적 (공고일 직전 3개월 기준)

- 근로활동을 한 출자자 수(    )명/총 출자자 수(     )명*100=(    )%

연번	출자자	활동사항	급여/활동비
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
총계

비고.

1) 근로활동에 대한 급여 또는 활동비 지급 금액 기록

자활기업

이사회

현황

구분	이름	비고
대표이사
이사
감사

※ 비고. 대표이사, 직원, 소비자, 외부전문가, 기타 등으로 구분하여 작성

재정

현황

○ 유동비율  (* 2022년 12월말 기준 재무제표에 따라 작성)

[유동자산(           )원 ÷ 유동부채(          )원] × 100 = (     )%

예시)[eqn: LEFT [ {유동자산(100,000,000)원} over {유동부채(50,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(200.0)%]

○ 자본잠식율  (* 2022년 12월말 기준 재무제표에 따라 작성)

{[자본금(             )원 – 자기자본(           )원]

÷ 자본금(              )원} × 100 = (     )%

예시)[eqn: LEFT { {LEFT [ 자본금(100,000,000)원-자기자본(50,000,000)원 RIGHT ]} over {자본금(100,000,000)원} RIGHT } TIMES 100=(50.0)%]

○ 매출액

[2020년 매출총액(               )원/12월 +

2021년 매출총액(               )원/12월 +

2022년 매출총액(               )원/12월] ÷ 3년 = (              )원

예시)[eqn: LEFT [ pile{pile{2020년`매출총액(120,000,000)원/12월`+#2021년`매출총액(240,000,000)원/12월`+}#2022년`매출총액(360,000,000)원/12월} RIGHT ] ÷`3년`=`(24,000,000원)]

○ 매출증가율

[2022년 매출액(              )원 － 2021년 매출액(             )원]

÷ 2021년 매출액 (             )원 × 100 = (        )%

예시)[eqn: LEFT [ {2022년`매출액(360,000,000)원-2021년`매출액(240,000,000)원} over {2021년`매출액(240,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(50.0)%]

○ 영업이익

[2020년 영업이익(                )원/12월 +

2021년 영업이익(                )원/12월 +

2022년 영업이익(                )원/12월] ÷ 3년 = (             )원

예시)[eqn: LEFT [ pile{pile{2020년`영업이익(12,000,000)원/12월`+#2021년`영업이익(24,000,000)원/12월`+}#2022년`영업이익(36,000,000)원/12월} RIGHT ] ÷`3년`=`(2,400,000원)]

○ 영업이익증가율

[2022년 영업이익(             )원 － 2021년 영업이익(            )원]

÷ 2021년 영업이익  (            )원 × 100 = (        )%

예시)[eqn: LEFT [ {2022년`영업이익(36,000,000)원-2021년`영업이익(24,000,000)원} over {2021년`영업이익(24,000,000)원} RIGHT ] TIMES 100=(50.0)%]

핵심

고객

구분	핵심고객	비고
B2G	※공공기관, 공사, 공단, 출연기관 등
B2B	※일반기업 등
기타

사회적

경제

조직

과의

협력

실적

○ 협동조합, 사회적기업, 마을기업 등 사회적경제기업과 협력 및 협업한 활동실적

기관(기업)명	협력내용 (금액포함)	비고

※ 비고

1) 증빙자료(계약서, 영수증 등)로 확인가능한 공동사업, 상호거래, 사업 지원 등의 활동   실적만 작성

2) 비고란에 공동사업, 상호거래, 사업 지원, 기타로 구분하여 작성

*증빙자료 미제출시 불인정

지역

사회

공헌

실적

○

○

○

※ 비고

1) 사업보고서, 언론 홍보 자료 등으로 확인 가능한 지역사회 공헌 활동 실적만 작성하고, 관련 자료 첨부로 제출

2) 매출액 대비 연간 지역사회 투자액을 알 수 있도록 공헌활동에 투자한 금액도 표기

*증빙자료 미제출시 불인정, 사회공헌 실적, 지역사회 협력 기부영수증 등등 자료 제출

취약

계층

근로자

고용

규모

구분	기초생활수급자	차상위계층	별도로 정한 자	계
인원 수

※ 비고

1) 공고일 직전월 말 기준

2) 취약계층 인정시점은 자활기업 최초 참여 시점 기준

참여자

탈수급률

○ 자활근로 참여자 중 수급자의 탈수급율 정도

연번	근로자명	유/무	탈수급 시점	비고

※ 비고

1) 최근 2년 기준(2021.3.31.~2023.3.31.)

2) 유/무에 수급 유무를 표기하고 탈수급 시기를 명기

서식 제4호	사업계획서

2023 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업 사업계획서
기 업 명		대 표 자		연 락 처	이메일: 휴대폰:

□ 최근 3년간 추진실적(2020.1.1.~2022.12.31.)

○ 사업실적

2020년도
2021년도
2022년도

* 비고. 수상경력, 각종 인증 사항 등 기업별 특이사항을 포함

□ 지원사업 수혜이력

지원기관 (정부부처· 지자체)	지원사업 내용	지원기간	지원금 총액 (백만원)
			백만원
			백만원
			백만원
			백만원
			백만원
			백만원
총계

□ 강점 및 사회적기여

○ 신청사유

○ 신청기업의 강점

○ 사회적기여 내역

※ 비고. 신청기업이 왜 2023년 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업에 지원했는지에 대해 기술하고, 지면이 부족할 경우 첨부자료로 제출

□ 사업개요

○ 사업장 소재지 :

○ 추진주체 :

○ 사업내용 :

-

-

-

○ 총 예산 :        천원(보조금       천원, 자부담       천원)

○ 예상 일자리 창출 수 :

□ 지역사회 공헌방안

○

○

○

□ 기대효과

○

○

□ 세부사업 추진계획

○

○

○

※ 비고

1. 2023년 해당 기업의 전체 사업 계획에 따른 세부사업의 추진계획 및 방법을 기술.

2. 기업의 자체적인 발전 로드맵 및 사업계획이 있으면 개략적인 내용을 기술하고 추가자료는 별첨으로 제출.

□ 2023년 예산 계획

○ 2023년 사업계획

세부사업명	항목	세부내역 (산출근거)	사업비(천원)
			계	보조금	자부담

※ 비고. 2023년 해당 기업의 전체 사업 계획에 따른 예산 계획 기술

□ 2023년 사회적경제 선도기업 육성 지원사업 세부사업 계획

○ 2023년 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업에 관한 사업계획

1) 예산총괄

세부사업명	항목	세부내역 (산출근거)	사업비(천원)
			계	보조금	자부담

2) 세부사업별 추진계획

세부사업 내용	1) 필요성 2) 추진내용 3) 추진체계 및 추진전략
지원금 활용내역 (산출근거)	○ ○
기대효과	○ ○
추진일정	○ ○

※ 비고

1. 세부사업별로 추진계획을 기술

2. 추진일정은 월단위로 기술

서식 제5호	대표자 인적사항

2023 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업

대표자(사업책임자)인적사항

성 명				생 년 월 일
연 락 처				이 메 일
학력	기 간		학 교	전 공	학 위	비 고
경력	기 간		기 관		직 위	비고
	200 년 월 -

※ 비고. 학력란에 기본 학력사항 외에 일반 교육과정 및 사회적기업가 학교 등 관련 교육 수료 경력 작성

서식 제6호	신청기업 유급근로자 명부

2023 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업

신청기업 유급근로자 명부

연번	성명	생년 월일	입사일	근속기간 (개월 수)	근무 시간/주	월평균 급여액	취약계층 구분기재	4대 보험 가입여부	미가입시 사유	일자리 지원사업 인력	임원겸직 여부	출자 여부	지역주민 또는 조합원 여부	대표자와 관계
*취약계층 구분: 1.저소득자 2.고령자 3.장애인 4.성매매피해자 5.청년, 경력단절여성 중 고용촉진지원금 지급대상자 6.북한이탈주민 7.가정폭력 피해자 8.한부모가족지원법상 보호대상자 9.결혼이민자 10.갱생보호 대상자 11.범죄구조 피해자 **대표자와의 관계 : 1. 배우자 2. 직계존비속 등 친인척 3. 기타 (직접기록) ***지역주민 : 지역주민은 실제 거주지 주소가 아닌 사업장 주소로 인정된 지역주민은 제외함 ****일자리 지원사업 인력 : 청년드림, 신중년 경력형일자리사업, 소상공인 청년 신규채용, 재정지원 일자리 사업 등 광역, 자치구 단위 인건비 지원 일자리 지원사업 인력을 표시함 *****공고일 전월 말 기준으로 작성할 것
위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
2023년 월 일
신청기관 대표자 (서명 또는 인)

서식 제7호	검토확인서

2023 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업

사회적경제 선도기업 신청요건 검토 확인서

구분

세부항목

기준

조직형태

○ 2020년 03월 07일 이전 설립 기업

* 매출발생 시점이 6개월 이상을 경과한 곳

* 자활기업은 부가가치세법상 1인 이상 사업자도 신청 가능

각 분야별 적용기준에 따라

요건충족

○ 상시근로자 1인 이상 (*공고일 직전 월 말 기준)

* 사회보험가입 기준/대표자, 대표자의 배우자,

대표자의 직계존비속 제외

1인 이상

인증 등

요건 준수

○ 각 분야별 인증, 지정, 인정 시 요건 준수

* 다음 페이지의「분야별 인증 등 주요 요건」 참고

요건 준수

기업 대표자의 도덕성

○ 노동법 위반사실

있음 / 없음

○ 국세, 지방세 체납사실

있음 / 없음

○ 임금체불로 인한 소송 진행 사실

있음 / 없음

○ 배임, 횡령, 성폭력 등을 포함한 비윤리적 범법 행위 경력이 없어야 함

있음 / 없음

○ 지원금 부당사용 등 위반사항 이력

* 사회적기업, 마을기업, 자활기업 해당. 단, (사회적)협동조합은 국고 등 지원금을 받은 경우 사회적기업, 마을기업의 기준에 준하는 위반 사항이 있을 경우 제외

☞위반사항 이력 적용기준

- 사회적기업

1) 각종 재정지원사업 위반사항에 대한 제재조치 중 약정해지에 해당하는 경우

2) 각종 재정지원사업의 부정수급자에 대한 제재조치 중 경고 및 부정수급액 환수, 약정해지 및 부정수급액 환수, 형사고발에 해당하는 경우

- 마을기업

1) 마을기업 시행지침 위반사항 조치기준에 따른 약정해지, 부정수급액 환수, 고발에 해당하는 경우

있음 / 없음

위 기재한 내용이 사실과 다를 경우, 그에 따른 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2023. . .
기 업 명 :
대 표 자 :		(인)

광주사회적경제지원센터장  귀하

서식 제8호	개인정보 수집․이용․제공 동의서

2023 광주형 사회적경제 선도기업 육성 지원사업

참여기업 개인정보 수집 및 이용동의서

광주사회적경제지원센터는 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를  얻고자 합니다.

□ 수집 및 이용에 관한 사항

❍ 수집 및 이용 목적

‣ 광주사회적경제지원센터 지원사업 참여와 관련하여 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

❍ 수집 및 이용할 항목

‣ 필수항목 : 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호 등)

❍ 보유 및 이용기간

‣ 위 개인(기업)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보

삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

‣ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은

3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 제3자 제공에 관한 사항

❍ 제공받는 자

‣ 광주광역시·광주사회적경제지원센터

❍ 제공받는 자의 이용 목적

‣ 광주사회적경제지원센터 지원사업 관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용, 지원사업 홍보 등

❍ 제공할 개인정보의 항목

‣ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

❍ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‣ 위 개인(기업)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 본 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우 본 지원 사업에 신청이 불가합니다.

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고유식별정보	주민등록번호, 사업자등록번호 등	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인(기업)정보	신청자 제출 자료 내용	( □동의함 □동의하지 않음 )

2023년     월     일

기업명(대표자) :                       (인/서명)

광주사회적경제지원센터장  귀하